Flogosis. Definición

Concepto y Clasificación. La distinción se hace de varias maneras, ... Es crucial definir si hay o no flogosis franca (no sólo "hinchazón") de o en torno de ... Reumatismo no Articular -------------------------------------------------------------------------------- Es fundamental distinguir entre problemas reumáticos articulares y extraarticulares. Es común que cuando un paciente acude aquejando "dolor de huesos" o "dolor de articulaciones" el médico asume que en realidad se trata de un problema intrínsecamente articular, pero tanto el dolor como otros síntomas musculoesqueléticos (rigidez, debilidad, dificultad o limitación para los movimientos, parestesias, etc.) se pueden originar en una diversidad de estructuras extraarticulares (tejidos blandos como músculos, tendones, entesis, bursas, ligamentos, fascias, nervios), no sólo en las articulaciones. Concepto y Clasificación La distinción se hace de varias maneras, pero más importante es la información indirecta y directa que se recopila a través del interrogatorio y la exploración física detallada e intencionada, respectivamente. Es crucial definir si hay o no flogosis franca (no sólo "hinchazón") de o en torno de las articulaciones, identificar el patrón de aparición o desaparición del dolor y sus factores precipitantes, agravantes y atenuantes. Es común que haya inflamación, pero ésta ocurre usualmente en áreas poco extensas o localizada, por ejemplo, a vainas tendinosas, inserciones tendinosas o bursas. De aquí y lo mencionado en el párrafo precedente se desprende la noción de "síndromes regionales", esencialmente distintos de las enfermedades sistémicas que cursan con artritis. No debe olvidarse que los síndromes dolorosos de los tejidos blandos pueden coexistir con problemas inflamatorios articulares, lo que pudiera complicar la situación, pero el estudio sistemático del paciente permitirá discriminar entre unos y otros. . Los síndromes dolorosos de tejidos blandos que forman el grupo "reumatismo no articular" pueden ser entidades independientes o parte de una enfermedad reumática musculoesqueletica o sistémica. Precisar su naturaleza es esencial no sólo por razones de diagnóstico sino para el buen tratamiento y el pronóstico. Puede haber lesiones resultantes de un solo evento o debidas a una sobrecarga repetitiva; en este sentido debe interrogarse también acerca de la ocupación, hábitos de ejercicio que determinen el tono o condicionamiento muscular y físico en general (atrofia/hipotrofia por desuso), actividades repetitivas o la presencia de factores que contribuyan a disfunción mecánica, tales como obesidad, posturas viciosas, desigualdad de la longitud de las extremidades, entre otros. La edad es otro factor contribuyente ya que con el paso del tiempo los tendones se hacen menos flexibles y elásticos, por lo que se hacen más susceptibles de sufrir alguna lesión. La clasificación del reumatismo no articular depende de la ubicación de la estructura paraarticular/extraarticular afectada. Así, por ejemplo, se hablará de tendonitis, bursitis, entesitis, síndromes por atrapamiento de nervios y síndromes miofasciales. El paciente que acude con "dolor de todo el cuerpo" puede igualmente padecer un problema sistémico o bien afección extraarticular en varios sitios o incluso fibromialgia. Nociones Básicas sobre Manejo Medicamentos. En general es preponderante el papel de los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) y los analgésicos para el control de la inflamación localizada y del dolor. Como en otras situaciones, no está indicado combinar 2 o más AINE; la combinación de uno de ellos con un analgésico (p. ej. acetaminofén) sí es aceptable. Para el dolor crónico, neurogénico o miofascial, así como para la fibromialgia, pueden usarse antidepresivos tricíclicos a dosis bajas (p. ej. amitriptilina). Se pueden emplear igualmente relajantes musculares periféricos (ciclobenzaprina, carisoprodol, etc.). No existe indicación alguna para administrar esteroides sistémicos. Los corticoesteroides se pueden emplear, en casos seleccionados y con la intervención del especialista, para inyecciones intralesionales locales (p. ej. en el interior de una vaina tendinosa, una bursa, una entesis, un canal nervioso en casos de atrapamiento, etc.), solos o mezclados con un anestésico local (xilocaína) sin vasoconstrictor. Sin embargo, es importante utilizar siempre otras medidas no farmacológicas auxiliares, ya que los medicamentos por sí solos no son capaces de resolver el problema en la mayoría de los casos. Entre estas modalidades terapéuticas auxiliares están las relativas a modificación de actividades contribuyentes al problema, uso de fisioterapia (termoterapia; masoterapia; ultrasonido; estimulación eléctrica; tracción; ejercicios de relajación, estiramiento o fortalecimiento) y aparatos de ortesis (bastones, férulas, corsés, etc.). En el cuadro 1 se muestran algunos lineamientos para el abordaje y manejo de síndromes reumáticos no articulares o regionales. A continuación se discuten algunos ejemplos ilustrativos. Cuadro 1. Lineamientos para el estudio del reumatismo no circular Descartar enfermedades o infecciones sistémicas. Aspirar con fines diagnósticos y terapéuticos en caso de sospecha de bursitis séptica. Enseñar al paciente a reconocer y evitar factores desencadenantes y agravantes que causen recurrencias. Instruir al paciente en técnicas de "autocuidado" y "autoayuda", incluyendo ejercicios de movilización y relajación y el uso de dispositivos (férulas, ortesis) que faciliten su desempeño y reduzcan o eviten el dolor y la limitación. Explicar claramente la causa y el orígen del dolor y otros síntomas, eliminando así la preocupación por una enfermedad sistémica invalidante. Si un síndrome extraarticular coexiste con una afección reumática/articular se debe explicar el grado y nivel de contribución de cada problema al estado del paciente. Proporcionar alivio del dolor con analgésicos y relajantes locales o sistémicos, medidas físicas (ejercicios, termoterapia) y, en ciertos casos, inyecciones intralesionales de un anestésico local y/o un antiinflamatorio esteroideo de depósito. Adaptado de: Biundo J.J. Regional Rheumatic Pain Syndromes. En: HR Shumacher, ed. Primer on the Rheumatic Diseases, 10 ed. Atlanta: Arthritis Foundation, 1993:277-87 Síndromes Específicos Hombro doloroso El hombro, junto con la espalda, es el sitio que más frecuentemente se ve afectado por problemas extraarticulares localizados. Al respecto, es importante resaltar que la artritis verdadera de la articulación del hombro causa menos del 5% de los síndromes de hombro doloroso. Las cuatro causas no articulares de dolor del hombro son: tendonitis del manguito de los rotadores (con o sin calcificación), tendonitis bicipital, la capsulitis adhesiva ("hombro congelado") y al síndrome hombro mano (distrofia simpática refleja). De éstas, las primeras dos son las más comunes y la clave para el diagnóstico se encuentra en un interrogatorio dirigido y una exploración física cuidadosa. La tendonitis del manguito de los rotadores del hombro es quizá la forma más frecuente de los síndromes dolorosos localizados. Ocurre en personas de ambos sexos en proporciones semejantes, habitualmente sujetos de edad media y es más común en el lado dominante del cuerpo. El dolor es generalmente súbito, es agudo y pungitivo (aunque comúnmente sordo por las noches), irradia a la base del cuello, la región deltoidea o incluso hacia abrazo por todo el brazo. Típicamente, el dolor se acentúa con los movimientos (abducción y rotaciones). Más a menudo se inflama la inserción del tendón del músculo supraespinoso en la cabeza del húmero y, en ocasiones, también se afecta la inserción del tendón del músculo infraespinoso. Por tal razón, la exploración física revela que los arcos de movimiento del hombro son normales e indoloros cuando se fija la escápula con una mano al tiempo que se hace circunducción pasiva con la otra mano del explorador. Además, al colocar al brazo en extensión unos 45, es posible despertar un dolor muy intenso al presionar la inserción del tendón del supraespinoso en el borde interno de la cabeza humeral. En la misma posición también es posible detectar dolor de la bursa subacromiana, al presionarla justo por debajo del acromion. Igualmente se puede hallar un punto "gatillo" doloroso por debajo del centro de la espina del omoplato, que indica afección del infraespinoso. En raras ocasiones, la presión de dicho punto causa dolor o parestesias referidas al borde externo del brazo con irradiación hasta los dedos ("signo del infraespinoso"). Cuando coexiste bursitis subacromiana, el dolor se localiza tanto en la bursa (ver arriba) como en la inserción deltoidea en el tercio superior del brazo. Las radiografías son útiles para descartar algún problema intraarticular coexistente o, más comúnmente, la presencia de calcificación en la zona de inserción tendinosa. El manejo es con AINE, analgésico, relajante, ejercicios de relajación y termoterapia local; si no hay respuesta se puede hacer una infiltración cuidadosa de la inserción del supraespinoso. La ruptura parcial o total del tendón del supraespinoso es muy dolorosa, puede ser consecutiva a un traumatismo o a un padecimiento inflamatorio grave del hombro (p. ej. artritis reumatoide o artritis séptica) y se caracteriza por incapacidad para la elevación del brazo o por incapacidad para mantener la abducción pasiva del hombro a 90 ("signo del brazo caído"). . De los síndromes regionales extraarticulares, el más frecuente es el hombro doloroso. Con frecuencia se le da poca importancia y se permite así su evolución a la cronicidad con resultados desastrosos por la pérdida a veces total de la funcionalidad. El estudio clínico y la identificación de las estructuras afectadas es de gran trascendencia. La tendonitis bicipital afecta a la porción larga del tendón del bíceps, ocurre más comúnmente en adultos y sobre todo en mujeres. El dolor es agudo e irradia hacia el antebrazo a lo largo del bíceps. En la exploración se halla dolor en la inserción del citado tendón, particularmente cuando se coloca al brazo en posición neutra con rotación externa a 45 y el codo en flexión. La maniobra de Yergason suele ser positiva y consiste en la provocación de dolor al presionar la inserción de la porción larga del bíceps cuando el paciente hace supinación del brazo contra resistencia, con el codo flexionado El manejo es semejante al de la tendonitis del manguito de los rotadores. La atención inadecuada de estas dos tendonitis o su descuido puede, entre otras como la artritis reumatoide y la osteoartrosis (con gran afección intraaticular) o la diabetes, ser causa de un síndrome de "hombro congelado" o "pericapsulitis", que es dos veces más común en mujeres, usualmente después de los 40 años de edad y en la extremidad no dominante. La cápsula articular se adhiere al cuello anatómico y el pliegue axilar se fija a sí mismo, causando limitación de la movilidad. La rigidez lleva a fijación escápulo humeral; la limitación es grave y puede causar incapacidad en 30% de los pacientes al cabo de unos 2 años. Epicondilitis Esta condición se suele confundir con padecimientos inflamatorios del codo. Es más común en hombres de edad media, deportistas ("codo de tenis") y ocurre generalmente en el brazo dominante. La movilidad y la palpación de la articulación del codo propiamente dicha son totalmente indoloras e irrelevantes, pero se despierta dolor exquisito a la presión de la inserción tendinosa en el epicóndilo. También se despierta dolor en banda a la presión de un punto situado distalmente a 1-2 cm del epicóndilo sobre una línea imaginaria trazada entre éste y la apófisis estiloides del radio ("banda del epicóndilo"). Las radiografías son normales, a menos que exista una calcificación, fenómeno más bien raro. El tratamiento es con AINE, calor local, ejercicios de extensión de la muñeca contra resistencia (movimiento que suele reproducir el dolor) y, en caso necesario, infiltración local con anestésico y corticoesteroide de depósito. Síndrome del túnel del carpo Es más común en mujeres de edad media o postmenopáusicas. Con frecuencia es idiopático, pero se ha descrito en situaciones que al reducir la amplitud del canal del carpo (por debajo del retináculo en la muñeca) comprimen al nervio mediano causando dolor, parestesias y debilidad de los primeros 2 dedos y la mitad radial del tercer dedo de la mano correspondiente. Hay dificultad y debilidad para la abducción del pulgar y, en etapas avanzadas, atrofia de la eminencia tenar. Los síntomas se agravan con la percusión del canal carpiano (signo de Tinel) o comprimiéndolo mediante flexión forzada (signo de Phalen). Puede ocurrir en casos en los que haya edema regional a causa de traumatismo, embarazo o uso de anovulatorios, así como en hipotiroidismo, acromegalia, artritis reumatoide, lupus eritematoso generalizado, etc. Las radiografías generalmente no son útiles y se recomienda un ultrasonido en corte transversal o, mejor aún, una resonancia magnética del carpo. Un estudio de velocidad de conducción nerviosa es útil para confirmar el diagnóstico. El tratamiento es con AINE y analgésicos, medidas físicas y locales, ejercicios e incluso infiltración local del canal carpiano. En casos refractarios o extremos es necesaria la descompresión o liberación quirúrgica del nervio mediano. Tendonitis (tenosinovitis) de DeQuervain Afección dolorosa común de la muñeca, que a menudo se confunde con rizartrosis (artrosis de la "raíz" del pulgar a nivel de la articulación trapecio-metacarpiana) e incluso con artritis del carpo (como se observa en la artritis reumatoide). Ocurre por actividad repetitiva que involucre un movimiento de pinza con el pulgar al tiempo que se gira la muñeca. No es raro en el embarazo y el puerperio. Se manifiesta con dolor, hiperesensibilidad y, a veces, tumefacción sobre el área de la estiloides del radio. Hay inflamación y estrechamiento de la vaina tendinosa que envuelve a los tendones abductor largo y extensor corto del pulgar. La prueba de Finkelstein es positiva para este diagnóstico cuando el paciente flexiona el pulgar sobre la palma y los demás dedos de la mano se flexionan sobre el pulgar; el médico desvía pasivamente la muñeca hacia el lado cubital y esto despierta dolor localizado en el trayecto de la vaina tendinosa. Las radiografías no suelen ser útiles, salvo para diferenciar de los problemas articulares vecinos ya mencionados. El tratamiento consiste en AINE, calor local o ejercicios de rotación de la muñeca con baños de contraste, uso de una férula de reposo para la muñeca en posición neutra y, en ocasiones, infiltración local. Bursitis trocantérica Es común y se le confunde con artritis, artrosis u otros problemas de la articulación coxofemoral. Es común en mujeres obesas. En realidad hay inflamación de la bursa trocantérica a nivel de las inserciones de los músculos glúteo mayor y glúteo medio. A veces hay calcificación de la bursa. Ocurre sobre todo en mujeres adultas y se caracteriza por dolor, generalmente insidioso aunque a veces agudo sobre el área trocantérica y la cara lateral del muslo. Puede ser un dolor difuso o de tipo pseudoradicular; no es raro que coexista con coxartrosis (que sin embargo causa un dolor de situación y tipo diferentes) y con meralgia parestésica, que resulta de compresión y/o irritación del nervio femorocutáneo superficial. En la exploración se palpa sobre el área trocantérica (con la articulación coxofemoral preferentemente en flexión a 45 y el paciente en decúbito lateral sobre el lado sano). El dolor puede empeorar con la rotación externa y la abducción contra resistencia de la articulación coxofemoral. Se trata con AINE, calor local, ejercicios de los músculos citados y la banda iliotibial y, en casos refractarios, con una infiltración local. Quiste poplíteo También denominado quiste de Baker, causa un síndrome doloroso de la rodilla (particularmente del hueco poplíteo). Pueden ocurrir por causas traumáticas y no son raros en pacientes con artritis reumatoide u osteoartrosis. En 40%-50% de sujetos normales, la bursa gastrocnemio-semimembranosa suele estar comunicada con la cavidad articular de la rodilla y tiene un mecanismo de válvula de una vía. Esto hace que si hay un derrame intraarticular, el líquido en exceso pueda fugarse hacia la bursa, pero no puede retornar hacia la cavidad articular. Así, la bursa se distiende a manera de quiste y causa dolor, rigidez y edema por compresión de estructura vecinas. La masa quística se observa mejor por detrás, con el paciente de pie, protruyendo en el hueco poplíteo. Si el quiste es muy grande, diseca hacia abajo entre los gastrocnemios, o incluso se rompe, puede causar un cuadro de pseudotromboflebitis con los síntomas citados además de edema y eritema del tobillo. A veces se puede ver un "signo de la media luna" que es una zona eritematosa a violácea inframaleolar. Antiguamente se usaban artrografías para el diagnóstico y tratamiento del quiste de Baker, pero actualmente se recomienda una ultrasonografía o, en casos seleccionados, una resonancia magnética del hueco poplíteo. De acuerdo con el cuadro clínico se hará o no un estudio de ultrasonido Doppler o venografía para verificar la permeabilidad venosa. El tratamiento consta usualmente de reposo, AINE y una inyección intraarticular de esteroides. Esta última suele resolver el quiste, a menos que se haya disecado o roto, en cuyo caso puede requerirse de cirugía. Bursitis anserina Se observa particularmente en mujeres, obesas y con osteoartrosis de las rodillas. Hay dolor exquisito sobre la cara interna de la tibia, unos 2 cm por debajo del margen articular de la rodilla y a unos 2 cm por dentro de la tuberosidad anterior de la tibia. Ahí se insertan los tendones de los músculos sartorio, semimembranoso (gracilis) y semitendinoso que conforman la estructura llamada la "pata de ganso" (pes anserinus). La bursa se extiende entre los tendones y el ligamento colateral tibial. Se trata con AINE, reposo, calor local y, en ocasiones, con infiltración local de la bursa. -------------------------------------------------------------------------------- Muchos otros síndromes se pueden mencionar, si bien una descripción detallada va más allá del objetivo de este capítulo: costocondritis (que causa dolor pectoral que se puede confundir con un origen cardíaco o esofágico), síndrome de Tietze, dolor miofascial, quiralgia parestésica (neuropatía radial superficial), atrapamiento del nervio cubital, contractura de Dupuytren, gangliones, tendonitis prepatelar, síndrome de la plica medial (en la rodilla), síndrome del túnel del tarso, bursitis retrocalcánea y calcánea, fasciítis plantar, neuroma de Morton, etc. Las infecciones asintomáticas especialmente son comunes entre los niños. Una vez que el niño se mejora, se desarrolla una inmunidad de larga duración la cual protege a los niños en contra de futuras infecciones. El adulto infectado desarrolla la erupción típica de la esta enfermedad, se puede asociar a lo anterior dolor articular en manos, muñecas y rodillas, las cuales además de dolor se podrían presentar Flogosis. El dolor articular y la Flogosis generalmente se resuelven en un período de una semana pero ocasionalmente puede durar varios meses. FLOGOSIS ARTICULAR El virus se transmite en una manera muy efectiva durante un contacto cercano generalmente a través de la transmisión de las secreciones respiratorias y los pacientes infectados son contagiosos durante la etapa temprana de la enfermedad, a menudo antes de que aparezca la erupción. Este virus de esta manera se puede diferenciar de otras erupciones tales como el Sarampión en los cuales el paciente es infeccioso mientras muestra la erupción. Cuando el paciente ya esta desarrollando la erupción característica en la mejilla que da la apariencia de que ha sido abofeteada en ese momento ya no es infeccioso y el niño puede regresar a la escuela. MIRIAN iSABEL